作者：武汉大学人民医院消化内科 张韵婷 季梦遥 董卫国
克罗恩病
是一种病因不明的以消化道慢性肉芽肿性炎症为表现的
炎症性肠病
IBD
）。克罗恩病患者普遍存在
营养不良
，几乎所有克罗恩病患者在发病初期均有不同程度营养不良，随着病情进展及药物或手术治疗可越发严重，而营养缺乏往往也会加重克罗恩病的病情。
《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013 深圳）》提出IBD的营养支持应该称为营养支持治疗，它不仅有改善患者营养状况、提高其生活质量、降低手术并发症的作用，还能够诱导和维持克罗恩病缓解，促进肠黏膜愈合。营养支持治疗不仅能改善患者的营养状态，还能诱导和维持疾病缓解，甚至可以代替药物或手术成为一种极其重要的治疗手段。
一、克罗恩病发病与营养成分
目前在克罗恩病发病机制中饮食因素的作用尚未完全明确，但西方国家发病率明显高于东方国家，可能与其饮食结构有关。Hou等的系统评价分析了发病前营养摄入和随后IBD发生的风险提出高纤维饮食和水果摄入可降低克罗恩病的发病风险，而发病的危险因素有高脂肪、多不饱和脂肪酸ω-6PUFAs和进食肉类等。Yamamoto认为食物中的某些成分能促发肠道炎性改变，机制可能是通过表达抗原激发免疫反应导致克罗恩病发生，也可能是影响前列腺素平衡和肠道微生物菌群等。其中由于饮食改变引起的肠道菌群变化的作用较食物中特殊抗原成分更为重要，通过饮食控制调节肠道微生物菌群可能可以使克罗恩病炎性反应减少。
二、克罗恩病与营养不良
克罗恩病患者合并营养不良发生率很高，活动期比缓解期更为普遍。
1.营养不良的原因：主要有克罗恩病胃肠道炎性反应症状导致摄入不足、克罗恩病肠道炎症等导致吸收障碍及营养丢失、伴发感染
发热
等使机体需求增加以及手术药物治疗对营养吸收代谢的不良影响等。
2.营养不良的表现:（1）蛋白质能量型：表现为体重下降、生长受限、低蛋白血症和抵抗力下降等。65%～75%的克罗恩病患者可出现不同程度的体重下降，儿童克罗恩病患者更为明显，65%～85%的儿童克罗恩病患者存在生长受限。克罗恩病住院患者中有60%～80%会出现低蛋白血症，同时伴有抵抗力低下。（2）
贫血
：主要表现为铁、
维生素
B12和叶酸缺乏，多由于药物治疗、回肠病变及回肠切除等因素导致。（3）微量元素及维生素缺乏：克罗恩病患者常有矿物质（铁、钙、镁和锌等）和
脂溶性维生素
维生素A
、D、E、K）吸收不良以及
腹泻
导致钾、镁、钙和磷丟失；钙吸收不良及激素的使用使得骨质减少、骨软化或
骨质疏松
发生率升高。（4）部分缓解期克罗恩病患者由于活动量少以及使用激素等原因可表现为
肥胖
三、克罗恩病营养支持治疔的目的和适应证
1.目的：（1）治疗和预防营养不良，提高生活质量；（2）诱导和维持缓解，改善自然病程；（3）急性期的术前营养支持，减少手术并发症；（4）缓解期的营养支持；（5）特殊情况下对症治疗。
2.适应证：（1）营养不良或有营养风险者（营养风险筛查工具2002评分 3分的患者）；（2）围手术期患者，合并营养不良或有营养风险时；（3）营养支持治疗诱导和维持缓解（儿童和青少年克罗恩病、成人克罗恩病药物治疗无效或药物禁忌者）；（4）合并肠功能障碍者；（5）儿童和青少年患者合并营养摄入不足、生长
发育迟缓
及停滞者强烈推荐给予营养支持治疗。
四、营养支持治疗途径
包括肠内营养和肠外营养，专家共识强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”的原则。
1.肠内营养：肠内营养不仅可以改善患者营养状况，而且可以降低克罗恩病的肠道炎性反应，缓解急性发作以及延长疾病缓解期，对于小肠克罗恩病效果优于结肠克罗恩病。在克罗恩病患儿中使用肠内营养诱导缓解的效果可与激素相当，肠内营养还能促进深度缓解和肠黏膜溃疡愈合，并促进生长发育，故可作为首选。肠内营养包括提供所需全部能量的全肠内营养和普通膳食同时提供部分能量的部分肠内营养两种。
全肠内营养促进黏膜修复的作用甚至优于激素，其具体机制尚不明确，可能与饮食成分和肠道上皮相互作用及黏膜相关免疫改变有关。全肠内营养维持缓解的作用与6-巯基嘌呤无显著差异，并且长期治疗不良反应少。因此，全肠内营养可作为儿童活动期克罗恩病的一线疗法，而对于成人克罗恩病可在激素治疗失败或不耐受时用于诱导缓解。长期禁食者使用全肠内营养依从性差，部分肠内营养更加易于接受且方便实施，故部分肠内营养主要在维持克罗恩病缓解中起作用，活动期克罗恩病在全肠内营养诱导缓解后采用部分肠内营养维持缓解。
克罗恩病活动期诱导缓解首选全肠内营养，推荐疗程为：成人4～6周，儿童和青少年6～12周，围手术期营养支持治疗时间不应少于10～14天。肠内营养剂量小可口服，超过600kcal/d建议管饲，其中鼻饲管最简单并且常用。推荐喂养从低速度持续泵注开始，逐渐增加至目标剂量。成人克罗恩病患者会因为口味、腹泻等问题对肠内营养接受程度和依从性较儿童差，采用鼻饲可减低停用率。
2.肠外营养：肠外营养适用于克罗恩病出现严重营养不良和手术前后营养支持，不适用于活动期克罗恩病。肠外营养使肠道得到充分休息，可避免经口摄入食物抗原刺激造成消化道症状如腹痛、腹泻等，有助于肠道保持净化状态，减少感染机会。肠外营养仅用于围手术期及肠道病变严重不能耐受肠内营养或肠内营养达不到治疗目标时配合使用，如
肠梗阻
、中毒性巨结肠、顽固性
呕吐
、肠皮瘘、严重肠道狭窄、短肠综合征、胃肠穿孔等。
肠外营养途径首选经周围静脉插入的中心静脉导管，亦可直接经中心静脉穿刺置管输注，具体应根据肠外营养应用时间而定。推荐采用单腔静脉导管输注肠外营养，注意防止污染，其中在超声引导下于右侧锁骨下途径放置导管最为安全。
家庭肠外营养：主要用于短肠综合征（SBS），可在家中实施肠外营养，避免长期住院，也有部分经久不愈或严重的炎性肠病、肠瘘、放射性
肠炎
及胃肠道动力障碍均不能得到足够充分的肠内营养可通过中心静脉营养管实施家庭肠外营养。
3.肠内与肠外营养的对比选择及注意事项：总的来说全肠内营养诱导克罗恩病缓解率高于部分肠内营养，对于儿童或青少年患者，全肠内营养为诱导活动期克罗恩病缓解的首选方案，成人克罗恩病合并营养不良一般在药物治疗的同时联合肠内营养。但全肠内营养供给量低于每日总能量需求的60%且持续3天以上时，应补充肠外营养。肠内营养应注意并发症的发生，如腹胀、腹泻、胃肠反流、窒息、插管导致黏膜糜烂甚至胃肠穿孔等，合理选择营养配方、卫生规范的插管操作、合适的灌注速度以及加强护理等方面即可预防。肠外营养只有时间较短（10～14天）和营养物质渗透压 850mOsm/L时方可采用周围静脉输注，并应警惕血栓性静脉炎的发生。长期使用肠外营养可导致导管相关性感染、代谢紊乱及肠黏膜免疫功能下降等严重并发症，每日更换输液管道及皮肤出口处敷料、保持营养输液系统的密闭状态等可避免感染的发生。
五、特殊营养成分的支持治疗
1.蛋白质：肠内营养制剂根据氮源形式不同可分为聚合物膳、要素膳和非要素膳，蛋白质类型不影响肠内营养疗效，均可起到诱导或维持慢性肠道炎性变的作用，故根据经济和可口原则首选聚合物膳。肠功能不全患者建议使用要素膳，克罗恩病活动期减少膳食纤维的摄入。
2.
谷氨酰胺
作为一种重要的氨基酸，它可以减少肠道损伤，防止肠道黏膜萎缩并改善氮平衡，对活动期克罗恩病的肠道通透性和形态具有改善作用，但有研究显示补充谷氨酰胺并无更好缓解病情的疗效。
3.脂肪酸：鱼油及一些蔬菜所含的ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFAs）不仅能促进体质量的增长而且可以通过下调核因子（NF）-кB的表达，降低一氧化氮（NO）来减轻克罗恩病患者的炎性反应，减少抗炎药物的使用，适当增加鱼油、蔬菜的摄入对克罗恩病的发病有保护作用。而ω-6APUFAs是促炎因子5-脂肪氧合酶和环氧化酶产生的主要成分，摄入过多会激活炎症。植物油、谷物及动物脂肪均有丰富的ω-6APUFAs，因而克罗恩病活动期要减少摄入。Wiese等的研究也表明摄入富含ω-3APUFAs、抗氧化剂及益生菌的食物可减少脂肪含量、提高
维生素D
水平，对克罗恩病病情减轻和患者生活质量改善有重要意义。
4.肠道菌群：肠道菌群的改变可增加肠道免疫系统易激性和肠粘膜通透性，而生态制剂可调整肠道微生物群并有抗炎作用，因此增加益生菌酸奶或乳酸菌类食品可能对克罗恩病的发病和病情进展有缓解作用，但治疗作用不明确。
5.微量元素及维生素：大多数克罗恩病患者存在微量元素缺乏及
缺铁性贫血
，口服铁剂对肠道菌群有益。维生素D缺乏普遍存在于克罗恩病患者中，与疾病活动程度相关，因此补充维生素D对控制克罗恩病病情有帮助，但目前没有证据证明维生素D对克罗恩病有治疗缓解作用。
六、克罗恩病并发症的营养支持治疗
1.肠梗阻：根据肠梗阻原因及有无肠绞窄选择。活动期的完全性梗阻建议采用全肠外营养，待恢复部分肠道通畅可以管饲肠内营养，肠外营养配合补充不足，再逐渐过渡到全肠内营养；高位梗阻者可尝试于梗阻远端置管行全肠内营养；低位梗阻时可于梗阻近端肠外置造口行肠内营养和药物治疗。活动期不全性肠梗阻可尝试全肠内营养，不耐受者则行肠内营养+肠外营养，纠正营养不良并诱导缓解后有手术指征者行手术治疗。纤维化所致梗阻者若无营养不良，建议手术治疗，合并营养不良者可先纠正营养不良后再手术。
2.腹腔脓肿和肠外瘘：腹腔脓肿首先应充分引流，首选经皮穿刺置管引流，合并营养不良者应在控制活动期炎症及改善营养状况后手术。早期选择肠外营养行营养支持治疗，肠功能恢复后可行全肠内营养。
3.肠内瘘：建议尽可能使用全肠内营养，诱导缓解并纠正营养不良后，绝大多数需要手术治疗，少数患者可自愈。
综上所述，营养治疗在克罗恩病治疗中具有不可替代的作用，由于肠内营养具有促进肠道黏膜愈合和功能恢复以及成本低、不良反应少等优点，一般作为首选，肠外营养可用于辅助治疗。此外，克罗恩病患者需要长期的均衡营养管理，合理膳食，补充蛋白质、优质脂肪、维生素及益生菌等有益于疾病缓解和控制。合理的评估及适当的个体化治疗方案需要临床医生、护士及营养师等多学科团队合作。
文献来源：临床内科杂志，2016，33（11）：790-792
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)